Il sito www.medicisanlorenzo.it utilizza i cookie, compresi i cookie di terze parti, per assicurarti la migliore esperienza all’interno del nostro sito e per inviarti messaggi promozionali personalizzati. Se prosegui nella navigazione di questo sito acconsenti all’utilizzo dei cookie. Potrai modificare le tue preferenze a avere maggiori informazioni in qualsiasi momento consultando la sezione “Cookie policy”..

PRENOTAZIONE RINNOVO RICETTE

SERVIZIO PRENOTAZIONE RINNOVO RICETTE (*)

le voci contrassegnate con l'asterisco sono obbligatorie.

MODALITA' PER IL RITIRO:

IL RITIRO DOVRA' ESSERE EFFETTUATO ALMENO 48 ORE LAVORATIVE DOPO LA RICHIESTA.

MODULINO RICHIESTA FARMACO VERSIONE SCARICABILE ---> QUI

Cognome

Nome

Data nascita

Indirizzo mail per eventuali contatti

N. Telefono del Paziente

Seleziona il Medico del paziente

Nomi farmaci e dosaggio

(solo farmaci in terapia continuativa già prescritti dal proprio medico)

CONSENSO AL TRATTAMENTO DATI

II sottoscritto autorizza, ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 e ss.mm., la Medicina di Gruppo "San Lorenzo" di Valdagno a trattare le informazioni contenute nella scheda di iscrizione ai corsi e convegni in materia di protezione dei dati personali per utilizzo conforme ad attività di formazione. La raccolta dei dati verrà trattata elettronicamente in armonia con le leggi vigenti; gli stessi potranno essere trasmessi ad altri Enti della Pubblica Amministrazione se stabilito da specifiche normative.

Confermo di aver letto e accettato le condizioni di consenso di trattamento dei dati.